Mẫu số 1a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 |
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………...... Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………………. Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………................ 2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………….................. 3. Tình trạng đi học Chưa đi học (Lý do:.........................................................................................................) Đã nghỉ học (Lý do: ........................................................................................................) Đang đi học(Ghi cụ thể): ...............................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? Không Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/……….. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/………. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../……. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/……….. 6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có 7. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….…………… Mức độ khuyết tật ………….....................) |
|
|
8. Thông tin về mẹ của đối tượng…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. 9. Thông tin về cha của đối tượng……………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………..............
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. |
|
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………………… Ngày cấp:…………………………….. Nơi cấp:……………………………… Quan hệ với đối tượng:……………… Địa chỉ:……………………………… |
Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….………………………………………………………………………………. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….……..và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ……………………........................................................................... ………………………………………………………………………………….................. ………………………………………………………………………………….................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. |
|
|
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .....tháng .....năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)
|