VĂN BẢN VỀ ĐẶC ĐIỂM,
SỞ THÍCH, THÓI QUEN ĐÁNG LƯU Ý CỦA TRẺ EM ĐƯỢC NHẬN LÀM CON NUÔI
- THÔNG TIN VỀ TRẺ EM:
- Họ, chữ đệm, tên:…………………………………………………………………………………………………….. Nam 0 Nữ 0
- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Nơi sinh:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Nơi cư trú:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Hoàn cảnh gia đình:
Bị bỏ rơi
Mồ côi cả cha và mẹ
Hoàn cảnh đặc biệt khác (nêu rõ):…………………………………………………………………………………………………………..
- ĐẶC ĐIỂM VỀ THỂ CHẤT, PHÁT TRIỂN VẬN ĐỘNG, TÂM LÝ:
- Tiền sử cá nhân (sinh thường/sinh non, tuần sinh, cân nặng lúc sinh, có mắc bệnh gì
lúc sinh không):………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Tiền sử gia đình (cha, mẹ đẻ có mắc bệnh thâm thần, truyền nhiễm hoặc các bệnh hiểm nghèo khác không): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Phát triển thể chất, tâm thần vận động:
Chiều cao ……. Cân nặng ……….
Sức khỏe hiện tại:
Bình thường
Khuyết tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo
Nếu bị khuyết tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo thì nêu rõ:
Loại khuyết tật, bệnh hiểm nghèo:………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Có đang được điều trị không?
Không
Có
Nếu “có”, nêu thuốc đang dùng và cách điều trị: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Khả năng vận động, tương tác, ngôn ngữ:
Vận động (nêu rõ khả năng trườn, bò, đi, đứng, ngồi, cầm nắm đồ vật… của trẻ em nhỏ tuổi, độ tuổi của trẻ em khi đạt được những khả năng đó): ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tương tác (nêu rõ khả năng tiếp xúc của trẻ em với những trẻ khác, cô trông trẻ, người lạ; dễ tiếp xúc hay khó gần; khả năng chú ý, tập trung của trẻ em, thích/không thích được ẵm bế, an ủi, sợ tiếng động lớn; có thái độ hay lo âu, cáu giận không… Trẻ em trên 05 tuổi thích xem phim/đọc truyện/chơi thể thao: …….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngôn ngữ (Tập nói, biết nói vài từ, câu đầy đủ chưa, phát âm dễ dàng hay khó khăn, ngôn ngữ cử chỉ đối với trẻ em khiếm thính. Đối với trẻ em trên 05 tuổi cần đánh giá khả năng diễn đạt suy nghĩ, cảm xúc của trẻ, khả năng đọc, viết chính tả, đọc truyện thành lời, nói lắp/hay không, nói, viết có rõ nghĩa không….):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Trẻ em có gặp vấn đề gì đặc biệt không?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Trẻ em có đang phải trị liệu vấn đề gì không?
Không
Có
Nếu “có”, đề nghị nêu rõ việc trị liệu (ngôn ngữ, vận động…): ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.SỞ THÍCH, THÓI QUEN ĐÁNG LƯU Ý CỦA TRẺ EM:
1.Sở thích (Nêu sở thích nổi bật của trẻ em về ăn uống, vui chơi, âm nhạc, vận động…):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.Thói quen đáng lưu ý của trẻ em (thói quen về ăn uống, loại thức ăn bị dị ứng; thói quen về sinh hoạt, giờ giấc (tư thế ngủ, ngủ có đèn hay tắt đèn, đồ vật cầm khi ngủ; trẻ em trên 05 tuổi có thói quen đặc biệt nào nhất trong sinh hoạt, học tập và giao tiếp):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Làm tại…………….., ngày…………tháng………..năm………..
| Xác nhận của người đứng đầu cơ sở nuôi dưỡng[1]
|
Người lập báo cáo
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
|
[1] Đối với trẻ em sống ở cơ sở nuôi dưỡng
