Mẫu giấy truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ bảo hiểm xã hội

Mẫu 19-CBH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY TRUY LĨNH, TIẾP TỤC NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …………………………………………..

Tên tôi là: ………………………………………… Số CMND: ……………………………………

Nơi cư trú : ……………………………………… Số điện thoại ………………..

Số sổ BHXH: ………………. Loại chế độ BHXH đang hưởng: ………………………

Nơi đang lĩnh chế độ BHXH: ……………………………………………………

Thời gian chưa nhận chế độ BHXH: Từ tháng … năm …. đến tháng .… năm …..

Lý do:……………… …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan trong thời gian không lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH tôi không bị phạt tù giam hoặc xuất cảnh trái phép hoặc không bị tòa án tuyên bố bị mất tích hoặc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị được truy lĩnh tiền tại cơ quan BHXH:         

          Đề nghị tiếp tục nhận chế độ tại:………..…………………………………

(nếu nhận qua tài khoản cá nhân ghi rõ số hiệu tài khoản ngân hàng nơi mở tài khoản)./.

Ghi chú:

• Nơi đang lĩnh chế độ BHXH: Đối với người nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng ghi nơi nhận chế độ BHXH trước khi bị dừng in danh sách chi trả.
• Người hưởng đề nghị truy lĩnh tích X vào ô trống.