Mẫu số 1c
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số
136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
| 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………….. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………………… Giấy CMND số……………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:……………………………….. 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. Có thẻ BHYT không? Không Có 4. Thuộc hộ nghèo không? Không Có 5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích heo quy định) ……………………………………………………………………….. 6. Số con đang nuôi…………..………. người. Trong đó dưới 16 tuổi …………….người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học…………. người. |
