Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội - mẫu số 1c

0 bởiVũ Tuân

Mẫu số 1c

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 
 

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với  đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số

136/2013/NĐ-CP)

 

 

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………........

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………………...

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:………………….................

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………..................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………...

…………………………………………………………………………………..................

3. Có thẻ BHYT không?     Không   Có

4. Thuộc hộ nghèo không?  Không    Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích heo quy định) ………………………………………………………………………..

6. Số con đang nuôi…………..………. người. Trong đó dưới 16 tuổi …………....người;

 từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao

đẳng, đại học…………. người.