MẪU TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Mu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIM Y TẾ

Kính gửi: ........................................................................

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):................................................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………………………

[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………………………………..

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh:  [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………….

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .……………………….

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ:  [07.1]. Số nhà, đường ph, thôn xóm: …………..

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………

 [07.4].Tnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………….

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ i với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………….

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………………

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..……………………….

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………….

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:  …………………………………………………

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……………..

……………………………………………………………………………………………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
 (Ký, ghi rõ họ tên)

Liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật 1900 6192 - Công ty Luật TNHH Đại Nam để được tư vấn cụ thể hơn.