MẪU TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………………………………………………………

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………….…………………………..

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………………………

[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………………………………..

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh:  [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………….

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .……………………….

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ:  [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …………..

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………

 [07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………….

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………….

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………………

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..……………………….

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………….

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:  …………………………………………………

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……………..

……………………………………………………………………………………………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………