MẪU BẢN KÊ KHAI KINH NGHIỆP CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN THIẾT KẾ  (KÈM THEO HỒ SƠ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG)

PHỤ LỤC SỐ 3

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 15/2016/TT-BXD ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Xây dựng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢN KÊ KHAI KINH NGHIỆP CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN THIẾT KẾ 

1. Tổ chức thiết kế: …………………………………..

1.1. Tên: ……………………………………

1.2. Địa chỉ: ……………………………………….

1.3. Số điện thoại: ………………………………………..

1.4. Nội dung đăng ký kinh doanh: …………………………………….

2. Kinh nghiệm thiết kế: ………………………………….

2.1. Kê khai ít nhất 03 công trình đã thiết kế tương tự như công trình đề nghị cấp phép:

a) ………………………………………..

b) ………………………………………..

2.2. Tổ chức trực tiếp thiết kế:

a) Số lượng: …………………………….

Trong đó:

- Kiến trúc sư: ……………………………………………….

- Kỹ sư các loại: ………………………………………………….

b) Chủ nhiệm thiết kế:

- Họ và tên: ……………………………………………

- Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ): ………………………………

- Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ): …………

c) Chủ trì thiết kế các bộ môn (kê khai đi với tất cả các bộ môn):

- Họ và tên: ………………………………………………..

- Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ): ………………………………………

- Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ): …………

 

 

……….., Ngày …… tháng.... năm ....
Đại diện tổ chức, cá nhân thiết kế
(Ký ghi rõ họ tên)

Liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật 1900 6192 - Công ty Luật TNHH Đại Nam để được tư vấn cụ thể hơn.