Phụ lục số 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số : 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
|
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng sinh
Kính gửi: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:…………………………………………………Năm sinh…………..
Nơi đăng ký thường trú:……………………..……………………………………………………………
Số CMND/Hộ chiếu:…………………….…………………………………………………………………
Dân tộc:………………………………………………………………………………………………………….
Đã sinh con vào lúc:……..giờ……phút, ngày…….tháng………năm:…………………………….
Tại:………………………………………..………………………………………………………………………
Số lần sinh……………………………Số con hiện sống:…..…………………………………………….
Số con trong lần sinh này:……………………………….…………………………………………………
Giới tính con:………………………..cân nặng:…………………………………………..……………….
Hiện trạng của con:…………………………....................…………………………………………………..
Người đỡ đẻ:……………………………………………………………...........................…………………….
Dự định đặt tên con:…………………......................………………………………………………………..
.......……, ngày…........tháng…......... năm 20…
Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
file: Đính kèm
Liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật 0931047999 - 0983525955 - Công ty Luật TNHH Đại Nam để được tư vấn cụ thể hơn.