CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CẤP LẠI BẢN CHÍNH GIẤY KHAI SINH
Kính gửi: ...........................................................................................
Họ và tên người khai: .................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú:..................................................................................................
Số Giấy CMND/ Hộ chiếu:.............................................................................................
Quan hệ với người được cấp lại bản chính Giấy khai sinh:..........................................
Đề nghị .................................................cấp lại bản chính Giấy khai sinh cho người
có tên dưới đây:
Họ và tên: ................................................................................................Giới tính:......
Ngày, tháng, năm sinh:..................................................................................................
Nơi sinh
:........................................................................................................................
Dân tộc:....................................................Quốc tịch:.....................................................
Quê quán (1):.................................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: .................................................................................................
Họ và tên cha:..............................................................................................................
Dân tộc:...........................................Quốc tịch:..............................................................
Họ và tên mẹ:...............................................................................................................
Dân tộc:...............................................................Quốc tịch:..........................................
Đã đăng ký khai sinh tại:...............................................................................................
.......................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp
luật về cam đoan của mình.
Làm tại:................................................ngày ............tháng............năm............
Người khai
Chú thích:
(1) Ghi theo quê quán của cha đẻ; nếu không xác định được cha đẻ, thì theo quê quán của
mẹ đẻ; trong trường hợp không xác định được cha, mẹ đẻ, thì để trống.